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績效不讓與收入掛鉤？了解整合型“多維價值驅動”積分績效管理模式如何？
秦永方 譽方醫管創始人/顧問
提示：黨的二十報告提出“深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。”2023年下半年重點工作任務再次強調重申，明確強調醫務人員薪酬不得與業務收入掛鉤。績效作為醫院薪酬重要的部分，如何設計才能與公益性醫改及DRG/DIP付費相適應，換一下整合型“多維價值驅動”積分績效管理模式如何？
面對醫院進入公益性導向醫改新時代，醫院績效如何變革，才能與公益性醫改及DRG/DIP付費相適應，防范政策風險，較早探索的工作量效能積分績效管理模式至今有參考的價值，在此基礎上升級為整合型“多維價值驅動”積分績效管理模式，介紹探索交流供醫院參考。
醫改進入新時代
2023年5月1日起正式施行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，2023年飛檢已經全面啟動。從2023年4月開始到12月結束為期9個月《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，國家14部門印發《2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》，7月25日，刑法修正案（十二）草案提請十四界全國人大常委會第四次會議審計，“在食品、教育醫療等領域幸會需從嚴處罰”；7月28日，中央紀委國家監委召開動員會，部署紀檢監察機構配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治。
2020年，中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見，明確指出，規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。2021年，力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委 國家醫保局 國家中醫藥局 關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見 （2021年07月06日）強調，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。國家六部門公布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務的通知》（國衛體改發〔2023〕23號),深化公立醫院薪酬制度改革再次強調，合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。探索實行公立醫院主要負責人年薪制。
今年是二十大開局之年，國家10大部門為期1年的醫療行風治理和醫療反腐升級，醫保飛檢和打擊騙保行動全面啟動和DRG/DIP付費改革落地，紀檢監察的介入發力，公立醫院公益性改革攻堅克難時代已經來臨。
績效改革需要整合哪些方面？
績效作為醫院調動醫務人員積極性的重要指揮棒，與醫改公益性導向息息相關，績效激勵部分占比過高容易導致趨利性，這也是為何國家強調，合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。
績效國考影響到醫院的“面子”，等級評審影響醫院發展的“路子”，醫保DRG/DIP/飛檢影響到醫院的“票子”，績效激勵是否符合政策規定影響到醫院領導的“帽子”，醫院績效改革需要“綜合考慮”，需要整合多維需求。
《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）明確，三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的指標構成。強化績效考核結果應用，將績效考核結果作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整的重要依據，同時與醫院評審評價、國家醫學中心和區域醫療中心建設以及各項評優評先工作緊密結合。績效考核結果作為選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。
《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》明確提出， 各地要根據績效國考等文件精神，制定科學的公立醫院考核評價體系，將醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等內容納入考核指標。綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、長期債務、醫保政策執行情況等，定期組織考核，考核結果與公立醫院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的，要適當核減薪酬總量。 強調，公立醫院要在主管部門的指導下按照國家有關政策制定內部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。
政策規定了醫院內部績效考核必須要充分考慮與績效國考相契合，由于許多地方主管部門沒有善盡指導責任，大部分都是醫院自行進行績效改革探索，有的醫院引入第三方進行績效改革，鑒于第三方對政策理解把握和醫療行業熟悉程度“參差不齊”，花錢購買的績效方案或軟件與國家有關政策相悖，導致政治風險大增。因此，讓醫院自行進行公益性改革和政策風險防范是艱難的事情，醫院主管部門要善盡指導責任，制定當地公立醫院績效改革指導辦法，把好公益性導向和政策違規風險關口。
國家衛生健康委關于印發《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則的通知（國衛醫政發〔2022〕31號）規定的，床位、人員、科室配置指標，以及醫療服務能力與醫院質量安全指標等重要指標，都需要與績效關聯配套，才能獲得更好的成效。
國家醫療保障局《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）明確提出，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。醫保DRG/DIP支付及飛檢直接影響到醫院的“票子”，醫院績效必須充分考慮考核配套設計。
“多維價值驅動”指標如何選擇？
面對公立醫院綜合管理的方方面面，圍繞醫院高質量發展，如何選擇績效考核指標是關鍵。薪酬制度改革文件提出圍繞“崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度”開展內部績效考核，2021年《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》（國衛醫發〔2020〕29號）提出，完善醫療機構績效分配制度。醫療機構要建立公益性為導向的績效分配制度，不得設置可能誘導過度檢查和過度醫療的指標并將其與醫務人員收入掛鉤。要借鑒疾病診斷相關分組（DRGs）、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）等方法和經驗，將技術水平、疑難系數、工作質量、檢查結果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標，使醫務人員收入真正體現勞動價值和技術價值，實現優績優酬。
以臨床醫生科室為例績效考核指標選擇
崗位工作量指標，涵蓋上班時間、門診人次、住院人次、手術人次、科教研項目數等；
技術水平指標，涵蓋能提供什么醫療服務項目，通過開展醫療服務項目多少評估等；
疑難系數指標，主要指病種疑難系數，RW或CMI值；
成本控制指標，主要指人力成本資源消耗，時間消耗指數，費用消耗指數等；
患者滿意度指標，主要包括門診患者滿意度，住院患者滿意度指標等。
指標積分標準和點值如何確定？
指標積分標準如何確定？涉及到專業技術的問題，上班時間和勞動效率和技術難度和服務滿意度如何平衡才合理？
積分管理是筆者長期醫院績效管理實踐中探索出來的，通過積分管理設計，有利于醫院公益性回歸，有利于打破過分的追求金錢之上，實現了不與收入掛鉤，規避了政策風險，與醫保DRG/DIP支付方式改革相適應，對于調動員工的積極性和實現醫院高質量發展可持續性都具有重要的意義。
這就涉及到醫院薪酬總額預算有多少。《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》明確 ，合理確定公立醫院薪酬水平。根據“兩個允許”要求，科學合理確定并動態調整公立醫院的薪酬水平。提出，各地可根據當年醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后，按照不同層級不同性質醫院，根據“兩個允許”要求合理增加薪酬總量，不計入總量核定基數。特別強調，公立醫院內部分配應充分體現醫、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，科、急診科、感染科等緊缺專業醫師的薪酬水平不低于醫院醫師薪酬平均水平。內部分配要充分體現知識、技術、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。
政府給公立醫院確定了薪酬總額預算，同時也規定了醫療服務結余增加的績效不計入核定基數。譽方醫管醫院績效總額預算計算方式為：
醫院績效總額預算=（政府核定薪酬總額基數-醫院發放基本工資總和）+（醫療服務收入-成本-各項基金提取）
績效總額預算確定了，就需要把績效總額按照職系進行公平性合理分配，公平性分配模型為：
各職系（醫療、護理、醫技、藥劑、醫輔、行政、工勤）績效預算分配金額=各職系科崗價值系數×科室人員合理性配置系數
各職系績效點值=各職系績效預算分配金額÷各職系積分總量
績效方案制定流程
基于績效敏感度高關注性強， 績效方案制定的流程一定要遵循規范，按照《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》規定，公立醫院制定的薪酬分配方案要充分發揚民主，廣泛聽取職工意見，并報公立醫院主管部門備案。譽方醫管在進行醫院績效方案設計中一般遵循以下9大流程，與同道交流。
第一，摸清績效現狀，做出準確診斷。了解院領導及主要部門或科主任對現有績效方案看法，對醫院現有績效方案進行評價，做出準確診斷。
第二，結合診斷，提出改進建議和意見。結合醫院績效診斷，對醫院績效提出改進提升建議和意見，院領導班子通過后，開啟方案設計工作。
第三，數據治理，方案設計。通過HIS、病案首頁、物流系統、財務系統等，獲取績效方案設計需要的數據，進行績效方案設計。
第四，績效預算，合理分配。結合政府核定薪酬總額，扣除基本工資，規劃績效預算，按照醫、護、技、藥、輔、行、后職系公平性合理分配。
第五，壓力測試，新舊對比。通過新方案模擬，新舊方案對比，通過醫院班子討論通過，開啟指標及積分調研工作。
第六，調研訪談，征求意見。對相關績效指標及積分，按照職系進行調研和訪談，征求意見，修正方案。
第七，方案確定，雙規運行。方案修正后，經過嚴厲重測試，進入雙規模擬運行階段。
第八，程序通過，正式執行。經過幾個月的模擬雙規運行，再次征求意見，對方案微調，經過院委會、黨委會、職代會通過，正式執行。
第九，積分單價，固變掌控。平時每月實行績效單價預定費率制，年終統一考評實行積分單價變動調整制度。醫院精細化管理較好，有了較多結余，提高績效單價，反之，降低績效單價，確保醫院績效預算風險可控。
總之，績效沒有一招鮮“吃遍天”的道理，沒有最好只有更好，需要在政策的框架下，結合各家醫院實際情況確定。只要有利于調動醫務人員的績效性，有利于醫院公益性回歸，有利于提質增效，助推醫院精益管理實現高質量發展就是好績效。
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